2021학년도 정원외 특별 농어촌출신자전형 제출서류

농어촌출신자 전형 지원자격 및 재학사실 확인서(유형Ⅰ)
성 명					생년월일		년 월 일
지원학과(부)					수험번호
지원자격 (유형Ⅰ)			학생 본인이 농어촌 소재지 학교에서 중학교 입학 시부터 고등학교 졸업 시까지 교육과정을 이수한 것과 동시에 본인 및 부모가 농어촌 지역에 거주한 자
재학사실	학교명			소재지		재학기간
	중학교			도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	고등학교			도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
거주 사실		구 분		소재지		거주기간
		지원자 (본인)		도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
		부		도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
		모		도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
위 기재사항은 이상 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 지원자 (인) 호산대학교 귀하
※ 제출 서류의 허위기재 또는 위조가 확인 될 경우 합격 또는 입학을 취소합니다. ※ 확인서 제출 : 우편 또는 FAX : 053-853-9754 □(38428)경북 경산시 하양읍 대경로 105길 19 호산대학교 교무입학처 ※ 문의 및 제출확인 : 교무입학처 053-850-8050(우편도착 및 전송여부를 확인하시기 바랍니다.)