농어촌출신자 전형 지원자격 확인서
수험번호					지원학과	과/학부
성 명					생년월일	년 월 일생
지원 자격 확인	유형 구분	해당 유형	지 원 자 격
	1	( )	농어촌지역(읍·면) 및 「도서·벽지 교육진흥법」 제2조에 따른 도서·벽지 지역 소재지 중·고등학교 6년 전 교육과정을 이수하고 동시에 중·고등학교 6년 재학기간 동안 본인 및 부·모 모두가 농・어촌(읍・면) 지역 또는 도서・벽지 지역에 거주한 자
	2	( )	농어촌지역(읍·면) 및 「도서·벽지 교육진흥법」 제2조에 따른 도서·벽지지역 소재지 초·중·고등학교 12년 전 교육과정을 이수하고 동시에 본인이 농・어촌(읍・면) 지역 또는 도서・벽지 지역에 12년간 거주한 자
재학 사실	학 교 명			소 재 지			재 학 기 간
	초등학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	초등학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	중학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	고등학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	고등학교			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
거주 사실	구 분			소 재 지			거 주 기 간
	지원자			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	부(父)			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
	모(母)			도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
위 지원자는 호산대학교 농·어촌출신자 전형 지원자격을 충족하는 대상자로서 지원자격에 이상이 없음을 확인합니다.
20 년 월 일 지원자 : (인)
호산대학교 총장 귀하